Giải đáp về chế độ bảo hiểm ốm đau, thai sản

Ngày 27/09/2016

Thôi việc có được hưởng chế độ thai sản, nghỉ khám bệnh có được hưởng BHXH, có được hưởng trợ cấp thai sản khi đóng BHXH đủ 3 tháng trở lên, ... là những thắc mắc về chế độ bảo hiểm thai sản, ốm đau đã được Bộ Y tế và BHXH giải đáp.

Bị tai nạn có được hưởng chế độ ốm đau?

Câu hỏi: Tôi bị tai nạn giao thông trên đường đi làm, được cấp cứu, bó bột tại phòng khám đa khoa tư nhân, có đầy đủ giấy tờ, sổ y bạ, phim chụp X quang. Tôi xin hỏi, trường hợp này tôi có được hưởng chế độ ốm đau không?

Trả lời

Điều 25 Luật BHXH năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau là, bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Điều 100 Luật BHXH năm 2014 quy định, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm: Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Cơ quan nào giải quyết chế độ thai sản trường hợp đã thôi việc?

Câu hỏi: Tôi làm việc tại Công ty cổ phần Tư vấn Đầu tư xây dựng và Thương mại Thành Phú, trụ sở ở quận Thanh Xuân, TP. Hà Nội từ tháng 1/2015. Tháng 8/2015, tôi về tỉnh Hòa Bình nghỉ chế độ thai sản. Do bị tai nạn nên tôi hoàn tất thủ tục đề nghị hưởng chế độ thai sản bị chậm so với quy định. Tháng 2/2016, hết thời gian nghỉ sinh, tôi trở lại làm việc nhưng vẫn chưa được hưởng chế độ thai sản. Sau đó, vì lý do sức khỏe và hoàn cảnh gia đình, tôi đã xin nghỉ việc tại Công ty, BHXH quận Thanh Xuân đã chốt sổ bảo hiểm cho tôi. Ngày 6/4/2016, tôi đến cơ quan BHXH tại tỉnh Hòa Bình để làm thủ tục hưởng chế độ thai sản, tuy nhiên, hồ sơ của tôi bị trả lại và tôi được yêu cầu về BHXH quận Thanh Xuân để giải quyết. Tôi xin hỏi, trường hợp của tôi phải nộp hồ sơ ở đâu để được hưởng chế độ thai sản?

Trả lời

BHXH TP. Hà Nội đã chỉ đạo BHXH quận Thanh Xuân kiểm tra việc thực hiện chế độ thai sản đối với bà Nguyễn Thị Huyền, sinh ngày 11/6/1989, số sổ BHXH 0115040184 làm việc tại Công ty cổ phần Tư vấn Đầu tư xây dựng và Thương mại Thành Phú, đóng BHXH tại quận Thanh Xuân.

Ngày 5/7/2016, Công ty cổ phần Tư vấn Đầu tư xây dựng và thương mại Thành Phú đã nộp hồ sơ đề nghị thanh toán chế độ thai sản cho bà Nguyễn Thị Huyền là lao động của Công ty.

Ngày 19/7/2016 BHXH quận Thanh Xuân đã duyệt và chuyển số tiền thai sản 26.300.000 đồng của bà Nguyễn Thị Huyền vào tài khoản của Công ty Thành Phú.

Hồ sơ hưởng trợ cấp khi vợ sinh con

Câu hỏi: Tôi là cán bộ không chuyên trách tại phường, đóng BHXH được 5 năm, chồng tôi đóng BHXH trên 12 tháng. Tôi xin hỏi, nếu tôi sinh con thì chồng tôi có được hưởng trợ cấp không? Nếu được thì mức trợ cấp là bao nhiêu và cần thực hiện thủ tục gì? Ngoài ra, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét lại chế độ BHXH cho nữ cán bộ không chuyên trách cấp xã. Theo tôi, nếu cán bộ nữ không chuyên trách được nghỉ 6 tháng sau sinh mà không được hưởng chế độ thai sản thì cuộc sống sẽ gặp rất nhiều khó khăn. Việc này cũng dẫn đến sự phân biệt giữa nữ cán bộ chuyên trách và nữ cán bộ không chuyên trách, giữa lao động nữ ở doanh nghiệp bên ngoài và nữ cán bộ không chuyên trách ở phường, xã.

Trả lời

Khoản 2, Điều 34 và Tiết b, Khoản 1, Điều 39 Luật BHXH quy định, lao động nam đang đóng BHXH khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản 5 ngày, 7 ngày, 10 ngày hoặc 14 ngày tùy thuộc vào hình thức sinh con hoặc số con được sinh.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tính trong khoảng thời gian 30 ngày kể từ ngày vợ sinh con. Mức hưởng một ngày được tính bằng mức hưởng chế độ thai sản theo tháng chia cho 24 ngày.

Điều 38 Luật BHXH và Điểm a, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định, trường hợp sinh con nhưng chỉ có cha tham gia BHXH mà cha đã đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con thì cha được hưởng trợ cấp 1 lần bằng 2 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con cho mỗi con.

Đối chiếu với những quy định nêu trên, nếu bà Dung sinh con từ ngày 1/1/2016 trở đi, chồng bà đủ các điều kiện nêu trên thì được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định.

Hồ sơ hưởng chế độ thai sản được quy định tại Điều 101 Luật BHXH đối với trường hợp lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con phải có bản sao Giấy Chứng sinh hoặc bản sao Giấy khai sinh của con và Giấy xác nhận của cơ sở y tế đối với trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi.

Về nội dung bà Dung đề nghị xem xét lại chế độ BHXH cho những cán bộ không chuyên trách cấp xã được hưởng chế độ thai sản, BHXH Việt Nam sẽ tổng hợp báo cáo, đề xuất với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền để xem xét đề nghị của bà.

Nghỉ nửa ngày đi khám bệnh có được hưởng tiền BHXH?

Câu hỏi: Công ty tôi làm việc giờ hành chính từ 8h sáng đến 17h, có nhiều trường hợp công nhân làm việc buổi sáng sau đó buổi chiều xin nghỉ làm để đi khám bệnh và xin giấy nghỉ việc hưởng BHXH từ bệnh viện. Vậy trường hợp này người lao động có được BHXH chi trả lương của nửa ngày nghỉ việc đi khám bệnh đó không? Tôi đã từng làm hồ sơ như thế này gửi lên BHXH quận Gò Vấp và được trả lời là không giải quyết theo nửa ngày. Cho tôi hỏi văn bản nào quy định về vấn đề này?

Trả lời

Trợ cấp ốm đau tính theo ngày làm việc, mức hưởng một ngày = 75% mức lương đóng BHXH tháng liền kề trước khi nghỉ ốm. Trong Luật BHXH không có quy định mức hưởng trợ cấp ốm đau 1/2 ngày như bà nêu. Hiện nay không có cơ sở khám chữa bệnh nào cấp giấy C65-HD mà có chỉ định nghỉ ốm có 1/2 ngày. Những trường hợp nghỉ ốm 1/2 ngày cơ quan BHXH không có cơ sở giải quyết.

Bảo lưu quá trình tham gia BHXH

Câu hỏi: Tôi đã nhận tiền bảo hiểm thất nghiệp từ năm 2010 - 2012 thì thời gian đóng BHXH 3 năm đó có bị “mất” không? Hiện tôi làm cơ quan mới, tôi tra trên trang web của BHXH TPHCM thì thấy cơ quan tôi mới đóng BHXH đến tháng 10-2015. Vậy là cơ quan tôi nợ BHXH hay trang web của BHXH TPHCM cập nhật chậm? Trong trường hợp cơ quan tôi nợ BHXH, vì sao tôi vẫn có thẻ bảo hiểm y tế năm 2016 và lỡ ốm đau thì quyền lợi của tôi ra sao?

Trả lời

Chị tham gia BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp từ năm 2010 - 2012, sau khi nghỉ việc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng chưa hưởng trợ cấp BHXH 1 lần cho quá trình trên thì được bảo lưu quá trình tham gia BHXH từ năm 2010 - 2012.

Chúng tôi đưa dữ liệu tra cứu thông tin đóng BHXH của người lao động trên trang web http://c13.bhxhtphcm.gov.vn cứ 6 tháng một lần. Quý 1-2016, BHXH TPHCM đã chuyển dữ liệu của 6 tháng cuối năm 2015. Nếu chị tra cứu, thấy mới được đóng BHXH đến hết tháng 10-2015 nghĩa là đơn vị chị mới thanh toán tiền cho cơ quan BHXH đến tháng 10-2015.

Hiện nay, những đơn vị nợ BHXH nhưng đóng đủ tiền BHYT thì vẫn cấp thẻ BHYT để người lao động đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, do đơn vị chị mới đóng BHXH đến tháng 10-2015 nên mọi phát sinh (ốm đau, thai sản) của người lao động từ 1-11-2015 trở đi sẽ không được cơ quan BHXH giải quyết. Để đảm bảo quyền lợi cho mình, chị nên yêu cầu đơn vị đóng BHXH đúng và đầy đủ.

Tại sao bà Trần Thị Soa không được trợ cấp khi nghỉ hưu?

Bà Trần Thị Soa là giáo viên tại huyện Diễn Châu, tỉnh Nghệ An, đã nghỉ hưu năm 2006. Hiện bà Soa và nhiều giáo viên tại huyện chưa nhận trợ cấp một lần đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Bà Soa đề nghị cơ quan chức năng giải đáp nguyên nhân việc chậm giải quyết chế độ theo quyết định nêu trên.

Trả lời

Căn cứ Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg, Công văn số 4281/BHXH-CSXH ngày 29/10/2013 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg, đối tượng được hưởng trợ cấp là “nhà giáo nghỉ hưu khi đang trực tiếp giảng dạy, giáo dục ở các cơ sở giáo dục công lập và các học viện, trường, trung tâm làm nhiệm vụ đào tạo, bồi dưỡng…”.

Trường hợp bà Trần Thị Soa đã nghỉ giảng dạy từ tháng 11/2014, đến tháng 2/2006 nghỉ hưởng chế độ hưu trí theo Quyết định số 109/2002/QĐ-UB ngày 4/12/2002 của UBND tỉnh Nghệ An, nghỉ việc do không đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ, hưởng từ 80% đến 100% lương cơ bản (không có phụ cấp ưu đãi) và được đóng BHXH cho đủ tuổi nghỉ hưu. Vì vậy, bà Soa không thuộc đối tượng hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg.

Nghệ An có đối tượng đặc thù là giáo viên được nghỉ việc theo Quyết định số 109/2002/QĐ-UB ngày 4/12/2002 và Quyết định số 86/2007/QĐ-UB ngày 20/7/2007 của UBND tỉnh Nghệ An về việc quy định đánh giá, xếp loại giáo viên và chính sách cho giáo viên không đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ. Đây là nội dung đang vướng mắc trong quá trình giải quyết chế độ đối với giáo viên đã nghỉ hưu theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg, UBND tỉnh Nghệ An đang xin ý kiến của Bộ Giáo dục và Đào tạo để xem xét, giải quyết.

Đóng BHXH từ đủ 3 tháng trở lên có được hưởng trợ cấp thai sản?

Câu hỏi: Tôi dự kiến sinh con vào tháng 7/2016, đã đóng BHYT đầy đủ tại nơi làm việc. Khi sinh con, nếu tôi không sử dụng BHYT thì tôi có được hưởng chế độ thai sản sau sinh không?

Trả lời

Khoản 2, Khoản 3 Điều 31 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ khi sinh con là phải đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Trường hợp lao động nữ đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng BHXH từ đủ 3 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Do bà không cung cấp hồ sơ nên BHXH Việt Nam không có căn cứ trả lời bà cụ thể, đề nghị bà đối chiếu với quy định nêu trên, nếu bà đóng BHXH bắt buộc đủ theo quy định thì bà được hưởng chế độ thai sản khi sinh con.

Thời gian nghỉ thai sản được tính từ khi nào?

Câu hỏi: Tôi sinh con ngày 15/7/2015 nhưng công ty lại báo giảm thai sản vào tháng 8/2015 và thu tiền BHXH tháng 7/2015 của bà. Xin hỏi, thời gian nghỉ thai sản của tôi được tính từ khi nào? Tôi đã đi làm từ tháng 2/2016 thì có phải truy đóng BHXH tháng 1/2016 không?

Trả lời

Theo quy định tại Khoản 2, Điều 35 Luật BHXH số 71/2006/QH11, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính là thời gian đóng BHXH. Thời gian này người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH.

Điều 157 Bộ luật Lao động quy định, lao động nữ được nghỉ trước và sau khi sinh con là 6 tháng; trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ 2 trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 1 tháng, trong thời gian nghỉ thai sản, lao động nữ được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Đối chiếu với các quy định nêu trên, trường hợp bà Vân sinh 1 con vào ngày 15/7/2015, công ty báo giảm thai sản đủ 6 tháng từ tháng 8/2015 đến tháng 1/2016 là phù hợp với quy định. Do đó, đến tháng 2/2016 khi bà đi làm thì không phải truy đóng BHXH tháng 1/2016.

Nghỉ ốm đau, cơ quan trả lương hay hưởng chế độ BHXH?

Câu hỏi: Cơ quan tôi có công chức nghỉ ốm từ ngày 22/2/2016, đến ngày 7/3/2016 công chức này đi làm, sau đó lại nghỉ ốm ngày 8, 9/3/2016. Lương tháng 2 đã được chi trả vào ngày 15/2. Tôi xin hỏi cách tính tiền lương khi nghỉ ốm cho công chức này như thế nào? Cơ quan trả lương hay hưởng chế độ BHXH?

Trả lời

Trường hợp người lao động nghỉ việc đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau thì cơ quan BHXH chi trả trợ cấp ốm đau thay cho tiền lương trong những ngày nghỉ việc trong giới hạn thời gian nghỉ tối đa theo quy định tại Điều 26 Luật BHXH.

Điều kiện hưởng trợ cấp ốm đau

Câu hỏi: Nhân viên Công ty có con bị ốm, được bệnh viện cung cấp giấy cho phép nghỉ ở nhà chăm sóc con ốm (giấy C65-HD2 và giấy ra viện của con). Tuy nhiên, vì tính chất công việc, nhân viên này không thể nghỉ ở nhà chăm sóc con mà thuê người chăm sóc con để mình đi làm. Vậy, nhân viên này có được hưởng tiền BHXH cho việc chăm con ốm không dù không thực nghỉ? Tiền BHXH nhân viên này nhận được dùng để chi trả cho việc thuê người thay họ chăm con ốm được không?

Trả lời

Căn cứ Điều 3 Luật BHXH quy định BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi học bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH.

Căn cứ Điều 22 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng trợ cấp ốm đau là phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế. Trợ cấp ốm đau từ quỹ BHXH là một khoản trợ cấp nhằm bù đắp cho phần thu nhập bị mất đi (không hưởng lương) vì lý do ốm đau (nghỉ làm).

Trường hợp người lao động có con bị ốm và nằm viện nhưng vẫn đi làm thì sẽ hưởng lương đầy đủ từ đơn vị. Nếu người lao động vẫn đi làm mà đơn vị làm thủ tục thanh toán trợ cấp con ốm trong những ngày đi làm thì chưa đúng với quy định của luật và khoản tiền chi sai này đơn vị phải hoàn trả về quỹ BHXH./.

Nguồn: Thư Viện Pháp Luật