Cách tính thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Ngày 22/07/2020

Hiện nay, nhiều doanh nghiệp và người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn đang loay hoay trong cách tính như thế nào là tham gia BHYT 5 năm liên tục, phương pháp tính cũng như các điều kiện và quyền lợi được hưởng đi kèm.

Hy vọng với bài viết này sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn nhé.

Định nghĩa

Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

Cách xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:

  ​Ví dụ: Ông Trung tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2013. Đến tháng 1/2015 ông nghỉ làm, thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2015 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2015. Tháng 8/2015 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2017. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2015 là 29 tháng).

Từ ngày 01/01/2015, thời gian tham gia BHYT liên tục gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

  ​Ví dụ: Bà Nguyệt tham gia BHXH, BHYT từ 1/2014 đến tháng 7/2016 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7, 8 và 9/2016 đến tháng 10/2016 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2014 – 12/2017 (là 48 tháng).

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.

​  Ví dụ: Chị Hương tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2013, đến ngày 01/05/2017 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2017 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2017. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2013 đến 31/08/2017 là 56 tháng).

Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:

• Đơn vị đã đóng đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
• Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền, chỉ tính thời gian tham gia BHYT theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục để được hưởng quyền lợi đầy đủ.

Điều kiện và quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều kiện được hưởng:

• Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”. Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
  • Cụ thể:
    • Từ ngày 01/01/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng;
    • Từ ngày 01/7/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,6 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,6 triệu đồng = 9,6 triệu đồng.
  • Như vậy, từ 01/7/2020, người bệnh phải thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn so với thời điểm hiện nay thì mới được hưởng quyền lợi nêu trên.
• Khám chữa bệnh đúng tuyến.Theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

  Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết. Với quy định này có thể thấy, khi đi khám chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

  Quyền lợi được hưởng: Căn cứ theo Luật BHYT sửa đổi 2014 và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về mức hưởng BHYT đối với người có thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

• Hỗ trợ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

  Như vậy, khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

  Ví dụ: Bà Minh đã tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2017 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2017, tổng số tiền chi phí KCB của Bà tính đến tháng 7/2017 là 70 triệu đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 56 triệu đồng và số tiền cùng chi trả của Bà là 14 triệu đồng.

  Do Bà tham gia BHYT 5 năm liên tục nên Bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 06 tháng lương cơ sở (14.000.000 – 7.260.000 = 6.740.000). Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” cho những lần đi KCB sau đó trong năm 2017 và sẽ được quỹ BHYT chi trả cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

VC.Trường